婦科疾病超聲診斷有新進展

　　1、彩色多普勒超聲

　　彩色多普勒血流成像：CDFI為婦科疾病的鑒別診斷及腫塊的良惡性判斷提供了血流動力學及血流形態(tài)學方面的信息。子宮肌瘤的周邊可見環(huán)狀或半環(huán)狀血流的特征與子宮腺肌癥子宮肌層內(nèi)血流稀少及子宮動脈阻力相對增高是二者鑒別診斷的要點。對滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷在二維圖像的基礎(chǔ)上增加了血流信息的觀察，CDFI可見腫瘤內(nèi)血供豐富，多為搏動性動脈頻譜，RI常小于0.4，同時子宮動脈阻力指數(shù)也降低，結(jié)合血、尿HCG檢查更具有特異性診斷價值。子宮內(nèi)膜癌按其病灶大小、范圍、浸潤深度不等，病灶內(nèi)可出現(xiàn)高速低阻血流。卵巢惡性腫瘤，其實質(zhì)部分血流豐富，可見搏動性血流，RI常小于0.4。Kurjak等應用TVS-CDFI對卵巢腫瘤根據(jù)血流阻力指數(shù)(RI)，血流出現(xiàn)的部位(周邊、中心、間隔)與分布(無血管型，規(guī)則分散型、隨機分散型)等提出新的評分系統(tǒng)。其研究認為，位于腫瘤周邊呈規(guī)則分布、RI＞0.4的血流與良性腫瘤相關(guān)。位于中心、間隔和乳頭狀突起呈彌散分布、RI＜0.4的血流與惡性腫瘤高度相關(guān)。一般認為低阻力血流(RI＜0.4，PI＜1.0)提示為惡性損害，診斷敏感性97.3%，特異性100%。腫瘤良惡性鑒別率99.4%，較單用灰階超聲診斷率高。

　　彩色多普勒能量圖　彩色多普勒因成像原理與普通CDFI不同，因而具有不受聲束與血流之間夾角影響、能探測到低速血流、無混疊現(xiàn)象、血流連續(xù)性好、信噪比高等優(yōu)點，其敏感性為普通CDFI的3～5倍，因而對細小低速血流顯示更清晰，可在婦科疾病特別是婦科腫瘤的應用方面發(fā)揮較大的作用。

　　2、腔內(nèi)超聲

　　經(jīng)陰道超聲：經(jīng)陰道超聲因探頭工作頻率高，探頭在陰道內(nèi)緊貼宮頸與陰道穹隆，盆腔臟器處于聲場的近區(qū)，盆腔器官聲像圖更加清晰，掃查視角大，且不需充盈膀胱，也不受肥胖、多重反射、腸氣等因素的影響，是經(jīng)腹超聲良好的補充。

　　TVS對子宮腔內(nèi)病變及子宮內(nèi)膜的觀察能提供更為清晰的圖像，月經(jīng)周期中隨卵巢激素水平變化對子宮內(nèi)膜的影響TVS圖像較TAS圖像更為清晰，更有利于對子宮內(nèi)膜癌、粘膜下小肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生過長等的診斷與鑒別診斷。對3mm的粘膜下肌瘤可作出明確診斷，且TVS的CDFI能檢測到蒂部血流信號，可與子宮內(nèi)膜息肉鑒別，后者一般無血流信號。

　　TVS對絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜出血的病因診斷，對子宮內(nèi)膜癌的篩選普查以及對內(nèi)膜癌的分期亦有重要的臨床應用價值。TVS可根據(jù)內(nèi)膜與肌層之間的低回聲暈的斷裂與否對內(nèi)膜癌的浸潤深度作出判斷，內(nèi)膜癌浸潤肌層的深度以及是否累及宮頸管對術(shù)前選擇手術(shù)方式，是否加用化療有重要意義。

　　TVS的特點使其能探測到TAS難以發(fā)現(xiàn)的盆腔少量腹水和小的復發(fā)腫塊，可克服術(shù)后或放療后器官粘連造成的解剖結(jié)構(gòu)變化帶來的不利影響，可用于腫瘤局部復發(fā)的監(jiān)測。

　　TVS能更清晰地顯示滋養(yǎng)細胞腫瘤侵入子宮肌層部位程度，腫瘤侵犯部位呈極豐富的血流信號，RI下降，尚能用以觀察治療后病灶及血流的變化，判斷療效等。

　　TVS對處女膜完整的女性、嚴重陰道炎、月經(jīng)期、老年性陰道萎縮以及陰道畸形者進行檢查受到限制。盆腔腫塊大于10cm者因TVS顯示范圍有限，需聯(lián)合應用TAS與TVS方能獲得充足的診斷信息。

　經(jīng)直腸超聲：常用于未婚女性或老年性陰道萎縮、陰道畸形等，其特點類似于經(jīng)陰道超聲。

　　宮腔內(nèi)超聲：宮腔內(nèi)超聲探頭直徑約2～7mm，操作須在無菌條件下進行。采用特制的經(jīng)宮腔探頭，探頭頂部、中部及下部有不同頻率的換能器。宮腔內(nèi)超聲探頭頻率較高，7.5～20MHz不等，分辨力更高，圖像更清晰，不受子宮位置的影響，可彌補TAS及TVS等的不足。宮腔內(nèi)超聲多用于觀察子宮內(nèi)膜、肌層及宮頸的較小病變，對子宮內(nèi)膜及肌層浸潤深度或?qū)m頸累及程度的術(shù)前判斷很有價值。對內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生過長、子宮小肌瘤、滋養(yǎng)細胞疾病的診斷也有幫助。因?qū)m腔內(nèi)超聲探頭頻率較高，其聲束穿透深度僅20mm左右，故只對較小病變顯示較清晰，在診斷輸卵管及卵巢疾病方面有一定局限性。此外，宮腔內(nèi)超聲在生殖道急性炎癥期禁忌使用；在妊娠期不適用；宮頸管不能擴張，探頭不能通過宮頸管時不能使用。而且還有造成內(nèi)膜、肌層損傷，甚至穿孔、感染等并發(fā)癥的可能，因此應嚴格掌握適應征。

　　3、三維超聲成像

　　三維超聲成像目前有三種成像模式：表面成像、透明成像及多平面成像(或稱斷面成像)。3D-US用于診斷子宮及卵巢疾病多采用多平面成像法，用于診斷子宮疾病可獲取二維超聲不易得到的冠狀面的回聲信息，并可達到量化標準。有報道三維超聲應用于診斷先天性子宮畸形，其診斷正確率為100%，可與子宮輸卵管X線造影相媲美。利用3D-US測量子宮內(nèi)膜的容積，有助于對子宮內(nèi)膜的判斷，據(jù)報道以子宮內(nèi)膜容積大于13ml作為診斷內(nèi)膜癌的標準，其敏感性可達100%，特異性可達98.8%。利用該方法也可測量宮頸癌等的容積。此外，還有作者利用三維超聲測量卵泡的容積來判斷卵泡成熟與否以及三維超聲定位下卵泡穿刺吸取卵母細胞。

　　3D-US透明成像模式還可用于判斷宮腔內(nèi)節(jié)育器的形態(tài)、位置等信息，可直觀顯示宮內(nèi)節(jié)育器的立體形態(tài)，對評價宮內(nèi)節(jié)育器變形、移位或節(jié)育器嵌入子宮肌層的深度等方面具有一定的意義。

　　3D-US不僅可對卵巢及其腫塊的外部形態(tài)，而且對其內(nèi)部結(jié)構(gòu)如觀察乳頭狀突起、囊壁特征、腫瘤包膜浸潤程度等亦可顯示；同時可精確計算腫瘤或卵巢的容積，對評價藥物治療或放療后的療效能提供更詳盡的信息。

　　3D-US與彩色多普勒能量圖信息相結(jié)合的血流三維超聲能更直觀顯示婦科腫瘤的血供情況，對判斷腫瘤的良惡性也能提供一定的幫助。

　　4、婦科超聲造影

　　常用的宮腔及輸卵管聲學造影劑有雙氧水、生理鹽水及Levovist等。可用于觀察宮腔內(nèi)內(nèi)膜及宮腔內(nèi)病變情況，也可同時了解雙側(cè)輸卵管通暢程度及周圍粘連情況，對某些盆腔腫塊與子宮與輸卵管的關(guān)系不清時也可提供幫助。如用生理鹽水作宮腔造影，可直觀清晰顯示內(nèi)膜邊緣形態(tài)，有助于判斷子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生及粘膜下肌瘤等病變和內(nèi)膜病變良惡性的鑒別診斷，而常規(guī)二維超聲對有些內(nèi)膜病變不易作出判斷。

　應用經(jīng)外周靜脈新型超聲造影劑通過肺循環(huán)達到全身組織以增強多普勒血流信號或灰階信號，也同樣適用于婦科疾病特別是婦科腫瘤的診斷，尤其對婦科惡性腫瘤手術(shù)后盆腔復發(fā)灶顯像更能提高檢出率，是今后婦科超聲的一個重要研究方向。

　　5、介入性超聲

　　在婦科疾病診斷方面，介入性超聲對部分盆腔腫塊可在超聲引導下進行細胞學或組織學檢查，以明確腫塊性質(zhì)，或可在腫塊內(nèi)給藥作局部治療，為某些疾病的保守性治療提供了一種新的治療途徑。贅生性包塊如卵巢囊腫、卵巢巧克力囊腫、卵巢冠囊腫及盆腔局限性積液或盆腔膿腫可在超聲引導下進行穿刺、抽吸并注藥治療。未破裂型輸卵管妊娠可進行孕囊穿刺并注入MTX等進行治療。婦科惡性腫瘤晚期或手術(shù)后復發(fā)者，可在超聲引導下穿刺作細胞學或組織學檢查，以明確診斷后作瘤體穿刺給藥。此外，一些疑難的宮腔手術(shù)可在超聲引導下進行，以提高成功率及安全性。

　　總之，隨著各種新技術(shù)的不斷應用，超聲在婦科疾病的應用范圍與深度方面不斷取得進步，已經(jīng)無容置疑地成為婦科疾病的首選檢查方法，今后超聲檢查技術(shù)仍將不斷向前發(fā)展并提供給婦科醫(yī)生更直觀、精確的診斷信息，從而更好地為臨床服務。